Lồi mắt xâm lấn (hay còn gọi là lồi mắt thâm nhiễm, lồi mắt ác tính) không chỉ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến thẩm mỹ mà còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ cho sức khỏe mắt và thị lực. Tình trạng này đòi hỏi sự quan tâm đặc biệt và giải pháp điều trị hiệu quả để bảo vệ đôi mắt và chất lượng cuộc sống của bạn. Hãy cùng tìm hiểu sâu hơn về nguyên nhân, triệu chứng và các phương pháp điều trị tối ưu trong bài viết chi tiết sau đây.
Tổng quan về lồi mắt xâm lấn
Lồi mắt xâm lấn còn được gọi là lồi mắt ác tính, liệt cơ mắt, thật, ướt. Nhãn cầu lồi ra ngoài 19-20mm, do cơ vận nhãn và mô sau nhãn cầu to ra, tế bào lympho xâm nhập, thường là lồi hai bên hoặc một bên, tiến triển dần, ít gặp trên lâm sàng, chiếm 6%-10% các trường hợp cường giáp. Lồi mắt xâm lấn nam nhiều hơn nữ, lồi mắt không xâm lấn nữ nhiều hơn nam gấp nhiều lần.
Lồi mắt xâm lấn là một biểu hiện đặc biệt của bướu cổ lan tỏa kèm theo cường giáp, hiện nay người ta cho rằng có liên quan đến yếu tố tự miễn dịch, khi phát bệnh thì cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể đều tham gia. Mức độ lồi mắt không liên quan rõ ràng đến cường giáp. Khởi phát có thể nhanh hoặc chậm, bệnh nhân điển hình thường là lồi hai bên hoặc một bên, tiến triển dần, có thể kèm theo sưng đau nhãn cầu, chảy nước mắt, giảm thị lực, khi tổn thương ảnh hưởng đến cơ thẳng dưới của cơ vận nhãn, bệnh nhân không thể nhìn lên, ảnh hưởng đến cơ thẳng trong thì kèm theo hạn chế nhìn sang bên, khi liệt cơ mắt có thể nhìn đôi, thậm chí nhãn cầu có thể cố định. Khám thấy phù nề hốc mắt, sung huyết kết mạc. Do giác mạc bị lộ nên có thể gây khô giác mạc, viêm, loét và nhiễm trùng thứ phát, trường hợp nặng có thể bị teo thần kinh thị giác, mù lòa.
Trên lâm sàng, sau khi điều trị, khi các triệu chứng cường giáp thuyên giảm, lồi mắt ở một số bệnh nhân có thể thuyên giảm, một số bệnh nhân sau khi điều trị, cường giáp thuyên giảm, nhưng lồi mắt có thể nặng hơn. Nhìn chung, quá trình tự nhiên của bệnh này từ khi khởi phát đến khi ổn định, thuyên giảm thường là 6 tháng – 3 năm, lồi mắt nặng nhất là trong vòng 4 – 12 tháng sau khi khởi phát, thường có xu hướng tự động ngừng phát triển, một nửa số bệnh nhân có thể giảm 3 – 7 mm sau 1 – 3 năm, các triệu chứng mô mềm bị ảnh hưởng có thể giảm hoặc biến mất, nhưng lồi mắt hiếm khi trở lại bình thường, thường để lại một số mức độ co rút mí mắt, dày lên, lồi mắt, xơ hóa cơ vận nhãn.
Do tổn thương của lồi mắt xâm lấn chủ yếu là thay đổi ở mí mắt và bên ngoài mắt, nên bệnh nhân thường có các triệu chứng không thích nghi ở mắt. Chìa khóa gây bệnh là do trương lực của cơ mi trên và dưới do thần kinh giao cảm chi phối, cân nhãn cầu và sự mất phối hợp vận động giữa nhãn cầu và mí mắt. Biểu hiện chính là: 1. Khe mi mắt rộng, ít nháy mắt và nhìn chằm chằm; 2. Nhãn cầu không thể hoặc kém hội tụ vào trong. 3. Khi nhìn xuống, mí mắt trên do bị cơ mi trên căng kéo nên không thể di chuyển xuống theo nhãn cầu, do đó để lộ một vùng củng mạc (lòng trắng) ở phía trên giác mạc; 4. Khi nhìn lên, da trán không thể nhăn lại.
Phân loại
Tình trạng bệnh của lồi mắt xâm lấn không hoàn toàn giống nhau, cấp độ 2 đến cấp độ 6 đều thuộc phạm vi lồi mắt xâm lấn. Biểu hiện của từng cấp độ có những điểm khác biệt rõ ràng sau:
Cấp độ 2: Có các triệu chứng và dấu hiệu khó chịu do mô mềm mắt bị ảnh hưởng. Bệnh nhân sợ ánh sáng, chảy nước mắt, mắt căng, không thể nhìn quá lâu, cảm giác cộm mắt, mí mắt sưng, to, kết mạc sung huyết và phù nề ở các mức độ khác nhau. Phù nề kết mạc nhẹ thì như một lớp kính, phù nề nặng thì rõ ràng dày lên, thậm chí phù nề dày có thể lồi ra ngoài mí mắt. Những biểu hiện này là do phù nề, to ra của các mô trong hốc mắt, dẫn đến tăng nhãn áp.
Cấp độ 3: Ngoài các triệu chứng và dấu hiệu mô mềm mắt bị ảnh hưởng, nhãn cầu lồi ra ngoài, độ lồi mắt thường lớn, thường trên 20mm, nhưng cũng có trường hợp không quá 20mm. Mức độ lồi mắt còn có thể tiếp tục phát triển, từ nhỏ đến lớn. Trường hợp lồi mắt nặng, mí mắt không thể nhắm kín, để lộ giác mạc.
Cấp độ 4: Biểu hiện chủ yếu là tổn thương cơ mắt. Viêm cơ mắt lâu ngày có thể khiến cơ mắt bị xơ hóa, khả năng vận động của cơ mắt giảm, thậm chí mất đi. Thường bị ảnh hưởng đầu tiên là hạn chế vận động nhãn cầu lên trên, sau đó là hạn chế vận động nhãn cầu vào trong và ra ngoài. Hạn chế vận động nhãn cầu xuống dưới ít gặp hơn.
Cấp độ 5: Biểu hiện là tổn thương giác mạc. Co rút mí mắt trên và lồi mắt khiến mí mắt không thể nhắm lại, giác mạc bị lộ ra ngoài trong thời gian dài gây khô giác mạc, loét, và dễ bị nhiễm khuẩn thứ phát, trường hợp nặng có thể dẫn đến thủng giác mạc và mù lòa. Tổn thương giác mạc có mức độ nhẹ, nặng khác nhau, nhẹ thì chỉ có những thay đổi dạng chấm trên giác mạc, trung bình thì có loét giác mạc, nặng thì giác mạc bị đục, hoại tử, thủng.
Cấp độ 6: Biểu hiện là bệnh lý thần kinh thị giác. Loại này không phổ biến. Bệnh lý thần kinh thị giác là do tăng nhãn áp, dẫn đến rối loạn tuần hoàn máu của thần kinh thị giác, sau đó dẫn đến phù gai thị, viêm thần kinh thị giác. Trường hợp nặng có thể bị teo thần kinh thị giác và mất thị lực.
Điều trị
Phương pháp tiêu diệt kháng thể TD
Nguyên lý:
Điều trị nhắm mục tiêu bệnh lý tuyến giáp, cho các ion thuốc YHCT đã được hoạt hóa tác động trực tiếp lên vùng tuyến giáp, sử dụng phương pháp xung điện để đưa thuốc nhanh chóng thẩm thấu vào mô tuyến giáp, loại bỏ tình trạng bướu cổ, tăng sinh tuyến giáp, thông qua việc hòa tan các nang tuyến giáp tăng sinh, khiến mô tuyến giáp tăng sinh teo dần và chết theo chương trình, điều hòa sự cân bằng bài tiết hormone tuyến giáp, phục hồi các triệu chứng lồi mắt, cổ to, v.v.
Nguyên lý cộng hưởng lượng tử tần số thấp (CDYD): Điều trị kết hợp cường giáp và suy giáp, thông qua cộng hưởng lượng tử tần số thấp, đưa các ion thuốc YHCT đã được hoạt hóa thẩm thấu vào cơ thể, điều hòa hai chiều hệ thống nội tiết và miễn dịch, phục hồi tế bào tuyến giáp, cân bằng bài tiết hormon tuyến giáp.
Các phương pháp điều trị khác:
Điều trị bằng thuốc toàn thân:
Điều chỉnh chức năng tuyến giáp bằng thuốc:
Sử dụng thuốc kháng giáp và hormone tuyến giáp để điều chỉnh chức năng tuyến giáp, khiến trục dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp ở trạng thái cân bằng động. Các phương pháp điều trị bao gồm: sử dụng thuốc kháng giáp liều đầy đủ, cộng với hormone tuyến giáp liều đầy đủ, tức là 30mg methimazole (hoặc 300-450mg propylthiouracil) mỗi ngày, cộng với 100μg đến 150μg hormone tuyến giáp (hoặc 30-60mg viên tuyến giáp), có thể duy trì chức năng bình thường, khiến TSH không tăng lên, trong khi thụ thể TSH giảm càng nhiều càng tốt, điều này có lợi cho tổn thương mắt. Sau khi có hiệu quả, giảm dần liều lượng, duy trì trong 1-3 năm.
Sử dụng glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác:
Khi đánh giá tổn thương mắt cho thấy hoạt động của bệnh, thuốc được sử dụng phổ biến nhất là glucocorticoid. Loại thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng cụ thể phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các phương pháp thường được sử dụng như sau:
(1) Liệu pháp truyền tĩnh mạch methylprednisolone (xung): Đối với bệnh nhân cường giáp, lồi mắt nặng, viêm rõ ràng, có thể sử dụng 500-1000mg methylprednisolone hòa tan trong 200-500ml dung dịch muối sinh lý, truyền tĩnh mạch, trong 3-5 ngày, sau đó chuyển sang uống prednisone, 40mg mỗi ngày, trong một tuần, tiếp tục giảm dần xuống còn 30mg mỗi ngày, trong một tuần; 20mg mỗi ngày, trong một tuần; cuối cùng 10mg mỗi ngày, duy trì khoảng nửa năm.
(2) Liệu pháp prednisone uống liều cao: Đối với những trường hợp cường giáp, lồi mắt nặng, sử dụng prednisone (prednisone acetate) 60-80mg mỗi ngày, uống, liều tối đa có thể lên đến 120-140mg mỗi ngày, sau khi các triệu chứng thuyên giảm, giảm dần liều lượng xuống mức thấp nhất có thể duy trì được sự cải thiện của các triệu chứng.
(3) Đối với những trường hợp cường giáp, lồi mắt trung bình (cấp 2-4) (triệu chứng nhẹ hơn), có thể sử dụng prednisone 30-60mg mỗi ngày, uống, cũng có thể sử dụng dexamethasone, 1,5mg mỗi ngày, chia làm nhiều lần uống. Sau khi có hiệu quả, tiếp tục uống trong một thời gian rồi giảm dần liều lượng cho đến khi kiểm soát được các triệu chứng và dấu hiệu về mắt. Đối với những trường hợp không hài lòng với hiệu quả điều trị, có thể tăng liều lượng một cách thích hợp cho đến khi kiểm soát được bệnh rồi giảm liều lượng, thời gian điều trị không dưới 3 tháng.
(4) Kết hợp luân phiên sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và hormone: Tiêm tĩnh mạch cyclophosphamide 200mg mỗi ngày hoặc cách ngày hoặc uống CB1348 6mg/ngày, uống prednisone 30-60mg mỗi ngày hoặc cách tuần, luân phiên cách tuần, hiệu quả tốt hơn, và có thể giảm liều lượng thuốc và tác dụng phụ. Thời gian điều trị 3-4 tuần, sau khi có hiệu quả, giảm dần prednisone hoặc ngừng thuốc, chuyển sang uống cyclophosphamide 50-100mg mỗi ngày (CB 2-4 mg/ngày), duy trì trong thời gian dài.
Trong thời gian điều trị trên, cần theo dõi chặt chẽ huyết áp, đường huyết, chất điện giải và công thức máu, và xử lý tương ứng theo các tình huống khác nhau.
Sử dụng chất tương tự somatostatin:
Trong những năm gần đây, có báo cáo cho thấy việc sử dụng somatostatin (octapeptide), tức là Sandostatin, tiêm bắp 100μg, hai lần mỗi ngày, 10 ngày là một liệu trình, nghỉ một tuần, tổng cộng 3 liệu trình, và tiêm dưới da Sandostatin 100μg mỗi ngày một lần, tổng cộng 12 tuần, đã đạt được kết quả tốt. Đặc biệt là sau khi các chất tương tự somatostatin tác dụng kéo dài được phát triển và ứng dụng trong lâm sàng, như Somatuline PR (Lanreotide) có thể tiêm mỗi hai tuần một lần, Sandostatin LAR (Octreotide) có thể tiêm mỗi tháng một lần, thời gian điều trị nói chung là khoảng ba đến sáu tháng. Ưu điểm của chúng là không có tác dụng phụ của glucocorticoid và các thuốc ức chế miễn dịch khác, nhưng tác dụng chống viêm yếu hơn so với glucocorticoid liều cao.
Điều trị triệu chứng tại chỗ:
Điều trị tại chỗ cho lồi mắt do cường giáp cần tăng cường bảo vệ, giảm phù nề:
Thứ nhất, tăng cường các biện pháp bảo vệ, chú ý nghỉ ngơi cho mắt, đeo kính râm để tránh ánh sáng mạnh và các kích thích từ bên ngoài; nếu không thể nhắm kín mắt, bôi thuốc mỡ kháng sinh trước khi ngủ, và đeo băng bịt mắt để bảo vệ kết mạc, giác mạc; sử dụng băng bịt mắt một bên để giảm nhìn đôi, nằm gối cao, kiểm soát lượng muối ăn vào, nhỏ thuốc nhỏ mắt (mỡ) kháng sinh có chứa nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt corticosteroid (sử dụng luân phiên); thuốc nhỏ mắt methylcellulose 1% có tác dụng tốt hơn trong việc giảm các triệu chứng kích ứng mắt.
Thứ hai, tiêm sau nhãn cầu hoặc dưới kết mạc methylprednisolone hoặc hyaluronidase, v.v., có thể có tác dụng nhất định trong việc giảm phù nề mô sau nhãn cầu ở một số bệnh nhân.
Các lưu ý khác khi điều trị tại chỗ cho lồi mắt do cường giáp:
Các điều trị triệu chứng khác bao gồm:
- Nâng cao đầu khi ngủ để giảm sưng mắt và giảm chảy nước mắt, nhìn đôi.
- Đeo kính râm khi ra ngoài để tránh ánh sáng mạnh, tia cực tím, bụi và gió cát.
- Sử dụng thuốc mỡ kháng sinh hoặc thuốc nhỏ mắt methylcellulose 0,5%~1% để bôi trơn giác mạc và túi kết mạc, tránh khô.
- Chườm lạnh tại chỗ có thể giảm sưng, sung huyết, trường hợp sung huyết kết mạc nặng có thể chườm lạnh bằng glucose 50%.
- Bôi thuốc mỡ kháng sinh trước khi ngủ, đeo băng bịt mắt để bảo vệ kết mạc, giác mạc, phòng ngừa nhiễm trùng ở những người không thể nhắm kín mắt.
- Sử dụng thuốc chẹn giao cảm tại chỗ có thể làm giảm co rút mí mắt trên, phù nề cục bộ thuyên giảm. Ví dụ, sử dụng dung dịch phenylephrine 5% hoặc propranolol 1%, nhỏ mắt với methylcellulose làm tá dược, 2 lần mỗi ngày, mỗi lần 1 giọt. Tuy nhiên, cần chú ý, đôi khi có phản ứng dị ứng.
- Tiêm dưới kết mạc hoặc sau nhãn cầu prednisolone acetate 0,25~0,4mg, 2 lần mỗi tuần, có thể làm giảm các triệu chứng cục bộ.
- Tiêm hyaluronidase dưới kết mạc hoặc sau nhãn cầu để hòa tan polysaccharide trong hốc mắt, mỗi lần tiêm 300-500 đơn vị cho một bên, hòa tan trong 0,2~0,4ml procaine 0,5%, 2-3 lần mỗi tuần.
Điều chỉnh điều trị:
(1) Glucocorticoid: Glucocorticoid có tác dụng ức chế miễn dịch và chống viêm không đặc hiệu, có thể làm giảm sự lắng đọng polysaccharide sau nhãn cầu hoặc thúc đẩy quá trình hấp thụ của nó, và làm giảm sưng cơ, hiệu quả tương đối chắc chắn, đặc biệt là đối với lồi mắt tiến triển. Đối với lồi mắt xâm lấn nhẹ, không cần điều trị bằng glucocorticoid, đối với lồi mắt xâm lấn trung bình (cấp 230mg mỗi ngày, chia làm nhiều lần uống, nếu hiệu quả không rõ ràng, có thể tăng liều lượng một cách thích hợp, cho đến khi kiểm soát được bệnh, các triệu chứng thuyên giảm, sau đó giảm dần liều lượng cho đến khi đạt liều duy trì. Cũng có thể sử dụng prednisolone hoặc dexamethasone với liều lượng tương đương để điều trị. Đối với lồi mắt xâm lấn nặng (ác tính), cần phải điều trị bằng glucocorticoid liều cao. Uống 40-120mg prednisone mỗi ngày, chia làm 3-4 lần. Một số thậm chí cần phải điều trị bằng liệu pháp xung glucocorticoid liều cực cao. Do glucocorticoid liều cao có thể gây ra tác dụng phụ, nên không thể sử dụng lâu dài. Khi lồi mắt nặng được kiểm soát, thì thử giảm dần liều lượng. Để tránh tác dụng phụ của glucocorticoid liều cao, cần theo dõi chặt chẽ và thực hiện các biện pháp cần thiết, như uống thuốc kháng axit, bổ sung kali, hạn chế natri, v.v. Nếu đường huyết tăng, có đường niệu, sử dụng insulin để kiểm soát đường huyết. Nếu xảy ra nhiễm trùng hoặc xuất huyết tiêu hóa, v.v., cần điều trị kịp thời. Thời gian điều trị bằng glucocorticoid nói chung cần 330mg cách ngày). Ngoài ra, lồi mắt xâm lấn nặng có thể được kết hợp với thuốc lợi tiểu khi sử dụng glucocorticoid để tăng cường hiệu quả và giảm tác dụng phụ của glucocorticoid. Thường chọn thuốc lợi tiểu giữ kali, uống spironolactone 90mg, 3 lần mỗi ngày.
(2) Thuốc ức chế miễn dịch: Có thể sử dụng cyclophosphamide, v.v., nhưng hiệu quả không chắc chắn và có một số tác dụng phụ. Một số người sử dụng cyclosporine để điều trị, hiệu quả tốt hơn, nhưng giá thành đắt, tác dụng phụ lớn, không nên là lựa chọn hàng đầu.
(3) Thuốc điều hòa miễn dịch: Như interferon, cyclophosphamide, v.v., cũng như một số loại thuốc YHCT bào chế sẵn.
Xạ trị
Xạ trị hốc mắt: Có tác dụng tốt đối với viêm mô mềm gần đây và rối loạn chức năng cơ mắt gần đây. Bệnh võng mạc tiểu đường và tăng huyết áp là chống chỉ định của xạ trị hốc mắt. Phương pháp điều trị này có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với glucocorticoid để tăng cường hiệu quả. Việc sử dụng kết hợp hai phương pháp này có thể làm giảm tỷ lệ bệnh tạm thời nặng hơn khi sử dụng xạ trị đơn độc và tỷ lệ tái phát sau khi ngừng thuốc khi sử dụng glucocorticoid đơn độc.
Viêm hốc mắt có thể nặng hơn trong vòng 1 tuần sau xạ trị hốc mắt, trong khi điều trị kết hợp với glucocorticoid có thể làm giảm phù nề hốc mắt và kết mạc do xạ trị gây ra.
Hiện nay, phương pháp được sử dụng nhiều là sử dụng máy gia tốc tuyến tính để giải phóng năng lượng 4-6MV để chiếu xạ một bên. Vùng chiếu xạ bao gồm toàn bộ hốc mắt, đỉnh hốc mắt, tránh chiếu vào thủy tinh thể ở phía trước và vùng tuyến yên ở phía sau. Liều lượng là 20Gy mỗi mắt, chiếu xạ 5 lần mỗi tuần, mỗi lần 2 Gy. Xạ trị rất hiệu quả trong việc loại bỏ các triệu chứng viêm của bệnh nhân, viêm thường biến mất trong vòng 2-4 tuần sau khi xạ trị. Tuy nhiên, sự thuyên giảm của các dấu hiệu khác là không hoàn toàn, đôi khi thậm chí không chắc chắn. Chúng ta biết rằng những trường hợp không đáp ứng tốt với điều trị bằng hormone thường cũng không nhạy cảm với xạ trị.
Phẫu thuật:
Phẫu thuật giải ép hốc mắt: Mục đích là cắt bỏ thành hốc mắt và (hoặc) mô sợi mỡ sau nhãn cầu, tăng thể tích hốc mắt. Chỉ định bao gồm bệnh lý thần kinh thị giác có thể gây mất thị lực; bán trật nhãn cầu tái phát dẫn đến kéo căng thần kinh thị giác có thể gây mất thị lực; lồi mắt nghiêm trọng gây tổn thương giác mạc. Biến chứng là phẫu thuật có thể gây nhìn đôi hoặc nhìn đôi nặng hơn, đặc biệt là ở những người phẫu thuật cắt bỏ diện rộng.
Có bốn phương pháp phẫu thuật cho bệnh lý về mắt, bao gồm: (1) Phẫu thuật giải ép hốc mắt; (2) Phẫu thuật cơ mắt; (3) Phẫu thuật mí mắt; (4) Phẫu thuật thẩm mỹ, v.v.
Phẫu thuật giải ép hốc mắt chủ yếu là sử dụng phương pháp loại bỏ một phần thành xương hốc mắt (thường là thành trong và dưới) để tăng không gian của mô sau nhãn cầu, đẩy lùi nhãn cầu, giảm lồi mắt và chèn ép thần kinh thị giác do cơ mắt. Phẫu thuật cơ mắt là điều chỉnh các cơ bị to ra và xơ hóa để giảm nhìn đôi. Phẫu thuật mí mắt là điều chỉnh cơ Muller của mí mắt trên để cải thiện tình trạng mí mắt bị kéo lên. Phẫu thuật thẩm mỹ là sửa chữa mô dưới da bị sưng to quanh hốc mắt để cải thiện ngoại hình của mắt.